ご予約フォーム　医療法人　津健康クリニック　三重県津市　人間ドック専門施設

午前

月火水木金土 8:00～12:00

休診

木PM・土PM・日・祝

〒514-0062　三重県津市
観音寺町799-7 TTCビル３F 　
TEL059-226-0456
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フリガナ※

生年月日※

年月日

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検診内容

ご希望の検診

定期健診

名

定期健診(35・40歳以上)

名

生活習慣病(予防健診)

名

特別(人間ドック)

名

半日(人間ドック)

名

一日(人間ドック)

名

一泊二日(人間ドック)

名

レディース(人間ドック)

名

一日プレミアム(人間ドック)

名

※人間ドック、健康診断各コース、追加検査についての詳しいご案内はこちら

ご予約日　　

希望1 月日予約時間時

希望2 月日予約時間時

希望3 月日予約時間時

※ご利用状況により、予約出来ない場合がありますので、
必ず、第3希望まで、ご記入ください。（予約不可の場合は再度ご連絡いたします）
※日曜・祝日、年始年末、お盆期間は診療しておりません。
※木曜・土曜の午後は休診になります。ご注意ください。

※5～10月の期間は企業団体検診が多い為、予約が取りにくい場合があります。

※11～4月の間はオフシーズンの為、比較的予約が取りやすい期間となります。

津　健康クリニック診療時間
	月	火	水	木	金	土	日
AM 8:00～12:00	●	●	●	●	●	●	×
PM 1:00～ 3:00 　再検査・診療情報提供書発行のみ＜要予約＞	●	●	●	×	●	×	×

ご意見・ご感想

その他、ご意見・ご感想などあればご記入ください。

ご予約受け取り次第、確認のメールを送信します。
2日以上確認のメールが来なかった場合はお手数ですが
電話番号　059-226-0456までご連絡ください。